各市、区医疗保障局、人民法院、人民检察院、公安（分）局、财政局、卫生健康委（社会事业局，民卫健康局）：
为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，不断深化医保基金监管，切实维护医保基金安全，根据《江苏省医保局省高级人民法院省检察院省公安厅省财政厅省卫生健康委关于开展江苏省医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（苏医保发〔2024〕32号）要求，我们制定了《苏州市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。
苏州市医疗保障局
苏州市中级人民法院
苏州市人民检察院
苏州市公安局
苏州市财政局
苏州市卫生健康委员会
2024年7月26日
苏州市2024年医保基金违法违规问题
专项整治工作方案
为贯彻落实国家、省、市决策部署，不断深化医保基金监管，切实维护医保基金安全，根据《江苏省医保局省高级人民法院省检察院省公安厅省财政厅省卫生健康委关于开展江苏省医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（苏医保发〔2024〕32号）要求，制定本方案。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，实现“点、线、面”结合，推动我市医保基金监管高质量发展迈上新台阶。
二、整治内容
聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠责任，持续推进问题整改。
三、职责分工
各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。
四、整治措施
（一）强化数据监管。在省医保局统一指导下组织开展反欺诈大数据应用监管试点，从数据中深入挖掘线索。研究监管规则前置，开展药品追溯码在医保基金中的应用试点。对上级部门下发的可疑数据线索，逐条开展核查，确保线索清仓见底。
（二）组织自查自纠。督促指导定点医药机构全面开展自查自纠，包括但不限于定点医疗机构的骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域以及定点零售药店的重点药品使用情况。定点医药机构应将自查发现并整改的问题明细报送至属地医保部门，主动退回涉及问题资金。
（三）开展市级轮查。以2023年至2024年一季度各区县基金运行数据筛查出的重点定点医药机构为检查对象，由市和各区、县级市医保部门分别组织检查队伍，按板块轮流进行检查。各检查组的检查结果报市医保局，由市医保局统一反馈当地医保部门进行后续处理。
（四）健全长效机制。把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制。针对监管中的常见多发、疑难争议、规定缺位等问题深入研究，推动形成系统化解决机制。
五、工作安排
（一）自查自纠。督促定点医药机构开展自查自纠，重点对《医疗保障基金监督使用管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。（2024年6月启动，持续开展）
（二）落实部署。六部门联合召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，对落实整治工作进行研究会商，对下一步工作进行部署安排。（2024年8月10前完成）
（三）集中整治。聚焦工作重点，开展联合整治，确保专项整治工作取得实效。（2024年11月完成）
（四）总结上报。全市各区、县级市医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并上报专项整治工作情况。（2024年12月20日前完成）
六、工作要求
（一）坚持部门协同，形成监管合力。医保部门要持续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题。持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。
（二）坚持宽严相济，依法分类处置。对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。对自查自纠积极整改、主动退回医保基金的，可依法从轻、减轻或者免予处理。对故意隐瞒、自查不认真、不彻底，违规问题屡查屡犯的，将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规从严从重处置。
（三）加强履职尽责，强化宣传引导。医疗保障、人民法院、检察机关、公安、财政、卫生健康部门要加强组织领导，严守纪律规范，严格规范执法，忠实履职尽责。要加强宣传引导，建立重大事项上报机制，对查处的重大案件及拟曝光的重要案例，及时上报市级部门。要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和震慑作用。
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